黃華波先生主要圍繞我國(guó)醫(yī)療保險三方面的情況做了介紹：首先是中(zhōng)國(guó)醫(yī)療保險制度發展情況及核心架構;其次是中(zhōng)國(guó)醫(yī)療保險近些年的運行情況及保障績效;最後是大家十分(fēn)關心的現階段的管理(lǐ)架構及下一步的工(gōng)作(zuò)規劃。

　　一、制度：發展與架構

　　我國(guó)的醫(yī)保處于整個大醫(yī)改與整個社會保障體(tǐ)系的交集當中(zhōng)。我國(guó)社會保障體(tǐ)系包括五大闆塊，分(fēn)别是社會福利、優撫安(ān)置、社會救助、住房保障和社會保險。黃華波認為(wèi)，醫(yī)保屬于社會保險的基本險種，也是醫(yī)改的多(duō)項改革中(zhōng)成就巨大、效果極其明顯的一部分(fēn)。

　　我國(guó)的基本醫(yī)療保險有(yǒu)三大支柱，分(fēn)别是職工(gōng)醫(yī)保、城鎮居民(mín)醫(yī)保和新(xīn)農合，構成我國(guó)多(duō)層次醫(yī)療保障體(tǐ)系的主體(tǐ)，覆蓋面超過13億人。此外，還有(yǒu)城鄉居民(mín)大病醫(yī)療保險，在城鎮居民(mín)醫(yī)保與新(xīn)農合補償的基礎上，進一步提高大病患者的待遇水平。

　　我們還有(yǒu)托底機制和補充性的制度安(ān)排。托底機制包括城鄉醫(yī)療救助和重特大病保障機制;補充安(ān)排包括商(shāng)業健康保險、公(gōng)務(wù)員補助保險和企業補充保險等。這些共同構成了我國(guó)多(duō)層次的醫(yī)療保障體(tǐ)系。現在，整個體(tǐ)系的主體(tǐ)部分(fēn)越來越紮實，補充層面還有(yǒu)很(hěn)大發展空間。

　　就發展而言，我國(guó)的醫(yī)療保障體(tǐ)系大概經曆了三個階段：計劃體(tǐ)制時期的勞保醫(yī)療、公(gōng)費醫(yī)療與農村合作(zuò)醫(yī)療，成就巨大;改革轉軌時期推進醫(yī)療保障制度改革，從勞保醫(yī)療、公(gōng)費醫(yī)療向職工(gōng)社會醫(yī)療保障制度過渡，同時建立了城鄉居民(mín)醫(yī)療救助體(tǐ)系和城鄉居民(mín)醫(yī)療保障體(tǐ)系;現在我們進入了全面醫(yī)保的新(xīn)階段，按醫(yī)改總體(tǐ)要求，着重在解決醫(yī)保全覆蓋問題、解決兜底線(xiàn)問題、提高待遇水平和提升經辦(bàn)管理(lǐ)服務(wù)能(néng)力等四個方面取得了顯著成績。

　　二、運行：數據與績效

　　第一，基本實現人員全覆蓋。

　　從制度的層面來看，我國(guó)職工(gōng)和居民(mín)都可(kě)以參加醫(yī)療保險，已經基本實現人口全覆蓋。2014年我國(guó)參保人數已經超過13億，覆蓋了95%以上的人口。在10多(duō)年的時間裏完成制度的根本轉型并實現全員覆蓋，在全世界都是了不起的成績。

　　第二，籌資、費用(yòng)增長(cháng)明顯，待遇水平穩步提高。

　　醫(yī)保制度推進以來，基本醫(yī)保基金收支持續增長(cháng)，2014年城鎮醫(yī)保基金收支規模達1.78萬億，收入9687億元，支出8134億元，收入比上年增長(cháng)17.4%，支出比上年增長(cháng)19.6%。

　　第三，異地就醫(yī)直接結算快速推進。

　　異地就醫(yī)人次增加較快。各統籌區(qū)域内基本實現了醫(yī)保費用(yòng)直接結算，參保人員不用(yòng)墊付醫(yī)療費用(yòng)。若以省為(wèi)單位，22個省已經實現直接結算，28省啓用(yòng)省内異地就醫(yī)結算平台，今年有(yǒu)望全面推開。一些省區(qū)市還探索了省對省、省對市、市對市、市對院等多(duō)種跨省直接結算方式。

　　第四，基本醫(yī)療保險受益範圍擴大明顯。

　　2014年基本醫(yī)療保險享受待遇人次達19.3億，比2009年底的9.2億增長(cháng)1.1倍;出院0.71億人次，比2009年底增長(cháng)1.4倍。

　　第五，經辦(bàn)管理(lǐ)一體(tǐ)化水平不斷提升。

　　廣東、浙江等8個省實現了城鎮居民(mín)醫(yī)保和新(xīn)農合統一由人社部門管理(lǐ)，在85%以上的地區(qū)實現職工(gōng)醫(yī)保和城鎮居民(mín)醫(yī)保市級統籌。2014年底社會保障卡持卡人數超過7億人，用(yòng)卡範圍快速擴大。

　　第六，定點醫(yī)療機構、定點藥店(diàn)數量穩步增長(cháng)。

　　2014年，定點醫(yī)療機構超過12萬家，比上年增長(cháng)7.68%;定點零售藥店(diàn)超過19萬家，比上年增長(cháng)15.1%。醫(yī)保醫(yī)療費用(yòng)總額占醫(yī)療機構業務(wù)收入的比重超過60%，且呈增長(cháng)趨勢。2014年醫(yī)保總支出已經超過政府的衛生與計生支出，占到GDP的1.8%。

　　三、管理(lǐ)：框架與措施

　　第一，醫(yī)保監管的必要性和緊迫性。

　　醫(yī)保的覆蓋人群不斷增加，從原來的幾千萬人達到現在的13億多(duō)人，保障水平不斷提高，參保人員服務(wù)要求不斷提升。但是，醫(yī)保違規行為(wèi)，包括刷卡套現、虛假就醫(yī)、挂床住院、冒名(míng)就醫(yī)等等情況時有(yǒu)發生，在有(yǒu)的地方還比較嚴重，這表明在某些方面的監管漏洞依然較大。

　　第二，基本醫(yī)療保險主要管理(lǐ)政策——“三二一”。

　　“三二一”即三個目錄，兩個定點，一個辦(bàn)法。三個目錄：通過制定藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設施目錄，确定基本醫(yī)療保險保障範圍。兩個定點：通過實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)管理(lǐ)，選擇和監管醫(yī)療和藥品服務(wù)的提供者。一個辦(bàn)法：通過制定結算辦(bàn)法，推進付費方式改革，提高醫(yī)療保險基金的使用(yòng)效率。

　　最後，關于定點藥店(diàn)管理(lǐ)，黃華波說：一個是改革管理(lǐ)方式，一個是加強行業自律。目前改革的基本方向是由定點審批管理(lǐ)方式向談判協議管理(lǐ)方式轉變，要盡快形成相互平等、相互尊重、相互支持、互利共赢的協商(shāng)談判機制，為(wèi)此也迫切期待醫(yī)藥零售行業成立行業組織參與協商(shāng)談判、規範行業行為(wèi)、加強行業自律，減少和避免個别藥店(diàn)違規違法行為(wèi)損害整個行業信譽。同時，社保經辦(bàn)機構正在積極推進加強醫(yī)療服務(wù)監管工(gōng)作(zuò)，争取今明兩年在全國(guó)範圍内普遍開展智能(néng)監控，将部分(fēn)抽單式的人工(gōng)審核轉變為(wèi)全方位、全時段的智能(néng)審核，争取從根本上解決監管漏洞。另外，我們還正在做實社保、醫(yī)保大數據，為(wèi)2020年實現社保全覆蓋、推進醫(yī)保支付價格改革、推進付費方式改革等多(duō)方面改革提供支撐。這些也迫切需要醫(yī)療機構、藥店(diàn)等方面的支持與配合。